El sistema de Salud Pública de
Ecuador ha mejorado sustancialmente durante el último gobierno, pero las
mejoras en el sistema se deben principalmente al aumento de los recursos para
este servicio público antes que a procesos de reestructuración institucional.
Cabe recalcar que el aumento de recursos públicos para la salud siempre será una
medida acertada dado a que la salud es constitucionalmente un derecho además de
que la salud en términos económicos induce al aumento de la productividad.
Según Latino barómetro y su
encuesta de opinión del 2012 para Ecuador el 63.25% de la población considera
que esta muy satisfecho (10.80%) o satisfecho (52.45%) con la calidad de los
servicios médicos y de de salud pública. Esto es producto de que los recursos
públicos para salud han pasado de 195 dólares por habitante en 2005 a 332
dólares por habitante en 2011, sin embargo el aumento no ha sido sustancial
pues aún se gasta menos que la mayoría de los países latinoamericanos. Lo
anterior se deriva en que el presupuesto para la RPIS (Red Pública Integral de
Salud) para el periodo del 2013 sea de 3,701 millones (Cifras del enlace ciudadano No 341).
Si bien existen mejoras tangibles
en la RPIS está aún tiene varias deficiencias a nivel de institucionalidad, la
más importante es la dispersión de la institucionalidad, lo que se traduce en
desperdicio de recursos y discriminación en la atención a ciudadanos dado a la
carencia de una adecuada coordinación. La RPIS está compuesta de cuatro instituciones prestadoras de servicios de salud: el IESS (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social), el ISSFA (Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas), el ISSPOL (Instituto de Seguridad Social de la Policía) y el MSP (Ministerio de Salud Pública).
El primero corresponde a brindar servicios de salud a los afiliados de carácter obligatorio, a los afiliados del seguro social campesino y a los afiliados de carácter voluntario. A lo anterior se le suma la prestación del servicio para los hijos menores de 18 años de los afiliados, a los conyugues que se les haya extendido la cobertura de salud y a los jubilados.
El financiamiento del seguro de
salud del IESS corresponde principalmente a los aportes de los afiliados en
servicio activo al sistema y otra parte a transferencias del presupuesto del
gobierno central. En realidad el mayor aporte proviene de los empleadores, es
decir de un impuesto a la generación de empleo formal, la tasa varía en función
del tipo de empleador pero la más común (Trabajadores del sector privado bajo
relación de dependencia) es de 5.71%. Según cifras del presupuesto del IESS el
aporte de los empleadores al seguro de salud del IESS cifró en 1,042 millones
de dólares para el año 2012, el equivalente al 1.24% del PIB.
El que exista un impuesto a la
generación de empleo formal es de por sí ya un absurdo, pues dado a que existe
un gran porcentaje de emprendimientos informales se genera un sistema de
competencia desleal entre los formales e informales, por lo cual se estimula la
evasión y elusión por parte del sector formal y se genera un incentivo por
parte del emprendedor informal para permanecer siendo informal. Lo anterior induce por ejemplo a
que el empresario formal solo pague el mínimo a sus empleados para minimizar el
pago de impuestos y que gran parte de los ingresos de los empleados en relación
de dependencia provengan de retribuciones que no constituyen salario. Es decir
gravar al emprendedor formal es un error, por más loable e importante que sea
que existan recursos para la salud.
Dado a que históricamente los
militares y policías han constituido un grupo de poder que ha ejercido
influencia sobre los distintos gobiernos de turno, estos han logrado una serie
de serie de prebendas. En el caso de la
salud pública, policías y militares tienen sus propios sistemas de salud el
ISSFA y el ISSPOL, su financiamiento proviene del presupuesto del gobierno
central, es decir de impuestos como el IVA, IR, ICE, Aranceles y etc. Estos
sistemas de salud atienden a miembros activos y pasivos de las fuerzas armadas
y de la policía, además de sus familiares.
La existencia de varios seguros
de salud pública establecen una clara discriminación entre los ciudadanos de
índole civil y los no civiles, lo que genera desigualdades en la atención, por
ejemplo los hijos de los militares reciben cobertura del ISSFA hasta que
cumplan 25 años de edad mientras que la cobertura para los hijos de
beneficiarios del IESS o el ISSPOL se da solo hasta los 18 años. Por último está el MSP que en
teoría brinda atención médica mediante su red de unidades hospitalarias a todas
las personas que se encuentran por fuera del sector formal de la economía, es
decir aquellas personas que no poseen un empleo formal o están desempleadas y
por ende no se encuentran afiliadas al IESS, ISSFA e ISSPOL.
Los servicios prestados por el
MSP históricamente han sido de menor calidad y se financian por medio del
presupuesto del gobierno central, es decir impuestos a toda la ciudadanía
independientemente de si directamente se usen estos servicios o no, pues
quienes aportan al IESS, ISSPOL o ISSFA pero se hacen atender en los hospitales
del MSP por distintos motivos contribuyen a ambos servicios, por cual se podría
decir que el costo por los servicios de salud para estas personas es mucho más
elevado. Según cifras expuestas por el presidente Rafael Correa, el MSP realiza más de
2,6 millones de atenciones a ciudadanos que deberían de ser entendidos por el
IESS, ISSFA e ISSPOL, lo que se resume en una duplicidad de funciones que
encarecen los costos unitarios al no existir suficiente coordinación entre los
distintos prestadores de salud pública.
Es claro que la existencia de 4
sistemas prestadores de salud pública genera discriminación en la atención
ciudadana entre civiles y no civiles; y entre trabajadores del sector formal y
trabajadores informales, lo que genera desigual en la calidad los servicios
prestados, por lo tanto cabe preguntarse ¿Si la salud es un derecho, por qué el
servicio para el ciudadano es tan desigual?
No debería existir razón alguna
por la cual existan desigualdades en el acceso a la salud pública, por lo tanto
es absurdo que convivan cuatro sistemas de salud pública, todas las
instituciones prestadoras de salud pública deberían de unificarse en una sola
institución que brinde salud a todos los ciudadanos independientemente de si
estos son militares, policías, trabajadores formales, trabajadores informales o
desempleados, es decir el sistema de aseguramiento en salud debería de ser universal.
La unificación de los cuatro
sistemas de salud pública ahorraría recursos, pues se tendría una mejor
planificación territorial de la infraestructura hospitalaria y de la
contratación de especialistas. Así mismo la unificación del sector público de
salud demandaría que todo el financiamiento para salud provenga del presupuesto
del gobierno central, en este orden de ideas el aporte patronal para el seguro
de salud debería de eliminarse y otros impuestos como IVA (Impuesto al Valor
Agregado) deberían de aumentar para que los recursos para salud, que es un bien
fundamental, no se reduzcan sino que se incrementen.
Eliminar el aporte a salud para
el sector empleador implicaría un estimulo de alrededor del 1.24% del PIB para
el sector formal de la economía, estos recursos pueden ser recuperados por
parte del sector público mediante un alza del IVA. Este último según cifras del
BCE logro recaudar un monto equivalente al 6.39% del PIB durante el 2012 con
una tarifa del 12%. Para que el IVA llegue a recaudar el equivalente al 7.63%
del PIB, de tal modo que se compense la eliminación de los aportes del
empresariado a la seguridad social, el recaudo del IVA debería aumentar en
19.4%, lo que supone que la tarifa del IVA debería de subir en la misma
magnitud, o incluso un poco más por un efecto de elasticidades, una subida del
IVA del 25%, ósea elevar la tarifa del IVA al 15% compensaría a priori la
eliminación de los aportes de salud al IESS, haciendo un cálculo bastante
elemental.
Un incremento del IVA al 15% sin
duda tendría sus contradictores, se argumentaría que se estaría subiendo un
impuesto regresivo. A modo de ejemplo se diría que si un individuo que gana 500
dólares mensuales y gasta 400 dólares en bienes que tengan IVA el impuesto a
pagar representaría 60 dólares, el equivalente al 12% de sus ingresos mientras
que un individuo más pudiente con ingresos de 2,000 y los mismos gastos en
productos gravados con IVA solo destinaría el 4% de su salario a impuestos.
El anterior argumento es falaz
dado a que el IVA grava al consumo y este depende directamente del ingreso, a mayor ingreso mayor consumo, por
lo tanto un individuo con ingresos de 2,000 dólares no comprara solo 400
dólares en bienes que tienen IVA sino que gastara 1,600 dólares en este tipo de
productos, por ende gastara 240 dólares en impuestos, lo que representaría el
12% de sus ingresos, que es la misma porporción del primer ejemplo. Es así que el IVA no es un impuesto regresivo sino que es
un impuesto proporcional, se paga en función de lo que se consume y obviamente
lo que se consume está en función de los ingresos disponibles de cada
individuo.
Por su parte eliminar los aportes
de los empleadores al seguro de salud obligatorio del IESS equipararía en
cierta medida las condiciones de competencia desleal entre los empleadores
formales y los informales, eliminando parte de las barreras o desincentivos que
existen para que los empleadores informales se conviertan en formales. El
incremento de la formalidad en la economía en el largo plazo genera menor
elusión y evasión tributaria, por lo tanto es claro que eliminar los aportes
patronales para salud y substituirlo con el incremento del IVA a la larga traerá
mayores recursos al fisco y por ende a los servicios de salud.
Otro beneficio adicional de esta
re-estructuración sería que el IVA es un impuesto que obviamente desincentiva el consumo,
por lo tanto ayudaría a mermar el consumismo, mal que ha llevado a
que las enfermedades más comunes por las que actualmente fallecen los
ecuatorianos sean la diabetes y la hipertensión. Por lo tanto es claro que
subir el IVA al 15% para eliminar el impuesto patronal a la generación de
empleo del 5.71% sería socialmente deseable en la medida que se frene el exceso
de consumismo.
Lo anterior se ve reforzado por el hecho de que los alimentos de origen natural como: leche, vegetales, hortalizas,
carnes de animal en estado natural, etc. tienen tarifa en el IVA del 0%, no así los productos
elaborados como gaseosas, snacks, comidas rápidas, etc estos últimos, son
muy perjudiciales para la salud, por lo tanto una subida del precio en los
bienes alimenticios cuyo consumo degenera la salud conllevaría al remplazo de
estos bienes por aquellos que están gravados con IVA del 0% y que no son
perjudiciales para la salud.
Por último cabe mencionar que Latinobarometro
en Ecuador durante 2012 hizo la siguiente pregunta: “El Estado ecuatoriano, más
que el sector privado, debería ser el principal responsable de proveer los
servicios de salud. ¿Hasta qué punto está de acuerdo o en desacuerdo con esta
frase?”. La respuesta a la anterior pregunta se midió en una escala de 1 a 7, siendo lo
más bajo no estar para nada de acuerdo y lo más alto estar completamente de acuerdo, el resultado se inclino muy favorablemente por el estar de acuerdo, solo el 8.50% de los encuestaron contestaron menos de 3. Por lo tanto es evidente que la salud debe de financiarse mediante
impuestos como el IVA o el ICE y no mediante aportes patronales.
En conclusión es evidente que la
RPIS tiene una serie de deficiencias estructurales lo que impide avanzar más
velozmente en el proceso de mejoras continuas que necesitan los servicios de
salud pública. La existencia de cuatro sistemas dentro del sector público
deriva en una serie de ineficiencias económicas que van desde la forma en la
que se financian los servicios, pasando por la mala planificación de infraestructura
dado a la duplicidad de funciones y por último a la existencia de un sistema de salud discriminativo que presta un servicio desigual a los usuarios; discriminando
entre no civiles y civiles; y entre ciudadanos pertenecientes al mercado laboral
formal y ciudadanos del sector laboral informal o desempleados, por lo tanto es evidente que el absurdo sistema de salud
pública no garantiza plenamente el derecho de la salud de los ecuatorianos y
urge realizar cambios drásticos en el sistema de salud pública para que los servicios de salud pública puedan ser de carácter universal. .
Fuentes:
Latinobarometro, encuesta para
Ecuador 2012
Enlace ciudadano No 341
Pagina web del IESS
Pagina web del MSPBanco Central de Ecuador
Wow, exactamente todo lo que dice este artículo es lo que siempre había pensado sobre el actual sistema de salud ecuatoriano.
ResponderEliminarPero te falto algo importante destacar, que quitarle el control de los hospitales al ISSFA y al ISSPOL tendría como consecuencia una gran oposición por parte de las FFAA y la policía, sin mencionar al IESS.
En mi opinión deberían de hacer una consulta popular con 3 preguntas claras.
1) Esta usted de acuerdo que el estado a través del MSP administre en un sistema único todos los servicios de salud incluyendo al IESS, ISSFA e ISSPOL y a su vez las aportaciones que reciben estas instituciones por brindar servicios de salud se transfieran al estado central para crear un sistema único de salud público, gratuito y universal.
2) Esta usted de acuerdo que el estado a través del MSP administre en un sistema único todos los servicios de salud incluyendo al IESS, ISSFA e ISSPOL y para su financiamiento se eleve el IVA al 15% pero a su vez eliminando el aporte de salud de todos los sistemas de seguridad social de Ecuador.
3) No deseo que se cambie nada, estoy conforme con los 4 sistemas de salud públicos separados.
La 1ra pregunta es para que el estado administre todos los sistemas de salud pero para su financiamiento que el IESS, ISSFA e ISSPOL le pasen en su totalidad lo que reciben por prestaciones de salud.
Es decir en las aportaciones nada cambia, simplemente la seguridad social le pasará el dinero al estado.
Gracias por tu comentario Edgar,
EliminarTienes razón en que este tipo de propuestas deberian de plantearse a manera de consulta popular, estoy de acuerdo con la pregunta 1 y 2, la 3 me parece inncesaria por ser redundante, pues si pierde la 1 y la 2 se da el resultado de la 3, es decir nada cambiaria.
El tema de la seguridad social debe de ser ampliamente debatido, desde mi perspectiva Salud deberia de ser gestinada y financiada por el Gobierno Central y sin discriminación alguna, para lo cual creo deberia de existir una reforma al IVA y generar una preasignacion a este impuesto, para que parte de esos recursos vayan obligatoriamente al ministerio de salud.
Por otra parte pensiones deben de obedecer al manejo de un ente autonomo, pero se debe igual realizar drasticos cambios para que el sistema deje de sustentarese en un sistema de reparto y que se convierta en un sistema de cuentas nocionales en el cual el aporte de cada individuo va a una cuenta virtual individual que se capitaliza a una tasa de interes anual de por ejemplo Inflacion + Crecimiento del PIB, la cual solo se monetiza en el momento de la jubilación. Con esto se logra tener un sistema que sea contributivo, justo y sostenible en el tiempo independientemente de la estructura de la piramide poblacional.
Lissette Jordan
ResponderEliminargracias por estas deducciones, muy acertadas, pero muy dificiles que lleguen a darse sobre todo por lo que menciona en la parte que dice que las fuerzas armadas y policia estarian en contra y a ningun gobierno le conviene eso, pero si es muy intersante el punto de vista de una igualdad, mi pregunta es que pasaria con la jubilacion en cuanto a los que aportan obligatoriamente, como segun su criterio se solucionaria esto?
El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social a puesto a disposición un servicio informático conocido como “simulador de jubilación”. Esto permite a los afiliados al Seguro General Obligatorio y Seguro Voluntario tener un caso del aproximado mensual que recibirá de su jubilación.
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