El absurdo sistema de Salud Pública en Ecuador

El sistema de Salud Pública de Ecuador ha mejorado sustancialmente durante el último gobierno, pero las mejoras en el sistema se deben principalmente al aumento de los recursos para este servicio público antes que a procesos de reestructuración institucional. Cabe recalcar que el aumento de recursos públicos para la salud siempre será una medida acertada dado a que la salud es constitucionalmente un derecho además de que la salud en términos económicos induce al aumento de la productividad.

Según Latino barómetro y su encuesta de opinión del 2012 para Ecuador el 63.25% de la población considera que esta muy satisfecho (10.80%) o satisfecho (52.45%) con la calidad de los servicios médicos y de de salud pública. Esto es producto de que los recursos públicos para salud han pasado de 195 dólares por habitante en 2005 a 332 dólares por habitante en 2011, sin embargo el aumento no ha sido sustancial pues aún se gasta menos que la mayoría de los países latinoamericanos. Lo anterior se deriva en que el presupuesto para la RPIS (Red Pública Integral de Salud) para el periodo del 2013 sea de 3,701 millones (Cifras del enlace ciudadano No 341).    

Si bien existen mejoras tangibles en la RPIS está aún tiene varias deficiencias a nivel de institucionalidad, la más importante es la dispersión de la institucionalidad, lo que se traduce en desperdicio de recursos y discriminación en la atención a ciudadanos dado a la carencia de una adecuada coordinación. La RPIS está compuesta de cuatro instituciones prestadoras de servicios de salud: el IESS (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social), el ISSFA (Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas), el ISSPOL (Instituto de Seguridad Social de la Policía) y el MSP (Ministerio de Salud Pública).

El primero corresponde a brindar servicios de salud a los afiliados de carácter obligatorio, a los afiliados del seguro social campesino y a los afiliados de carácter voluntario. A lo anterior se le suma la prestación del servicio para los hijos menores de 18 años de los afiliados, a los conyugues que se les haya extendido la cobertura de salud y a los jubilados.

El financiamiento del seguro de salud del IESS corresponde principalmente a los aportes de los afiliados en servicio activo al sistema y otra parte a transferencias del presupuesto del gobierno central. En realidad el mayor aporte proviene de los empleadores, es decir de un impuesto a la generación de empleo formal, la tasa varía en función del tipo de empleador pero la más común (Trabajadores del sector privado bajo relación de dependencia) es de 5.71%. Según cifras del presupuesto del IESS el aporte de los empleadores al seguro de salud del IESS cifró en 1,042 millones de dólares para el año 2012, el equivalente al 1.24% del PIB.

El que exista un impuesto a la generación de empleo formal es de por sí ya un absurdo, pues dado a que existe un gran porcentaje de emprendimientos informales se genera un sistema de competencia desleal entre los formales e informales, por lo cual se estimula la evasión y elusión por parte del sector formal y se genera un incentivo por parte del emprendedor informal para permanecer siendo informal. Lo anterior induce por ejemplo a que el empresario formal solo pague el mínimo a sus empleados para minimizar el pago de impuestos y que gran parte de los ingresos de los empleados en relación de dependencia provengan de retribuciones que no constituyen salario. Es decir gravar al emprendedor formal es un error, por más loable e importante que sea que existan recursos para la salud.

Dado a que históricamente los militares y policías han constituido un grupo de poder que ha ejercido influencia sobre los distintos gobiernos de turno, estos han logrado una serie de serie de prebendas. En el caso de la salud pública, policías y militares tienen sus propios sistemas de salud el ISSFA y el ISSPOL, su financiamiento proviene del presupuesto del gobierno central, es decir de impuestos como el IVA, IR, ICE, Aranceles y etc. Estos sistemas de salud atienden a miembros activos y pasivos de las fuerzas armadas y de la policía, además de sus familiares.

La existencia de varios seguros de salud pública establecen una clara discriminación entre los ciudadanos de índole civil y los no civiles, lo que genera desigualdades en la atención, por ejemplo los hijos de los militares reciben cobertura del ISSFA hasta que cumplan 25 años de edad mientras que la cobertura para los hijos de beneficiarios del IESS o el ISSPOL se da solo hasta los 18 años. Por último está el MSP que en teoría brinda atención médica mediante su red de unidades hospitalarias a todas las personas que se encuentran por fuera del sector formal de la economía, es decir aquellas personas que no poseen un empleo formal o están desempleadas y por ende no se encuentran afiliadas al IESS, ISSFA e ISSPOL.

Los servicios prestados por el MSP históricamente han sido de menor calidad y se financian por medio del presupuesto del gobierno central, es decir impuestos a toda la ciudadanía independientemente de si directamente se usen estos servicios o no, pues quienes aportan al IESS, ISSPOL o ISSFA pero se hacen atender en los hospitales del MSP por distintos motivos contribuyen a ambos servicios, por cual se podría decir que el costo por los servicios de salud para estas personas es mucho más elevado. Según cifras expuestas por el presidente Rafael Correa, el MSP realiza más de 2,6 millones de atenciones a ciudadanos que deberían de ser entendidos por el IESS, ISSFA e ISSPOL, lo que se resume en una duplicidad de funciones que encarecen los costos unitarios al no existir suficiente coordinación entre los distintos prestadores de salud pública.  

Es claro que la existencia de 4 sistemas prestadores de salud pública genera discriminación en la atención ciudadana entre civiles y no civiles; y entre trabajadores del sector formal y trabajadores informales, lo que genera desigual en la calidad los servicios prestados, por lo tanto cabe preguntarse ¿Si la salud es un derecho, por qué el servicio para el ciudadano es tan desigual?

No debería existir razón alguna por la cual existan desigualdades en el acceso a la salud pública, por lo tanto es absurdo que convivan cuatro sistemas de salud pública, todas las instituciones prestadoras de salud pública deberían de unificarse en una sola institución que brinde salud a todos los ciudadanos independientemente de si estos son militares, policías, trabajadores formales, trabajadores informales o desempleados, es decir el sistema de aseguramiento en salud debería de ser universal.

La unificación de los cuatro sistemas de salud pública ahorraría recursos, pues se tendría una mejor planificación territorial de la infraestructura hospitalaria y de la contratación de especialistas. Así mismo la unificación del sector público de salud demandaría que todo el financiamiento para salud provenga del presupuesto del gobierno central, en este orden de ideas el aporte patronal para el seguro de salud debería de eliminarse y otros impuestos como IVA (Impuesto al Valor Agregado) deberían de aumentar para que los recursos para salud, que es un bien fundamental, no se reduzcan sino que se incrementen.

Eliminar el aporte a salud para el sector empleador implicaría un estimulo de alrededor del 1.24% del PIB para el sector formal de la economía, estos recursos pueden ser recuperados por parte del sector público mediante un alza del IVA. Este último según cifras del BCE logro recaudar un monto equivalente al 6.39% del PIB durante el 2012 con una tarifa del 12%. Para que el IVA llegue a recaudar el equivalente al 7.63% del PIB, de tal modo que se compense la eliminación de los aportes del empresariado a la seguridad social, el recaudo del IVA debería aumentar en 19.4%, lo que supone que la tarifa del IVA debería de subir en la misma magnitud, o incluso un poco más por un efecto de elasticidades, una subida del IVA del 25%, ósea elevar la tarifa del IVA al 15% compensaría a priori la eliminación de los aportes de salud al IESS, haciendo un cálculo bastante elemental.

Un incremento del IVA al 15% sin duda tendría sus contradictores, se argumentaría que se estaría subiendo un impuesto regresivo. A modo de ejemplo se diría que si un individuo que gana 500 dólares mensuales y gasta 400 dólares en bienes que tengan IVA el impuesto a pagar representaría 60 dólares, el equivalente al 12% de sus ingresos mientras que un individuo más pudiente con ingresos de 2,000 y los mismos gastos en productos gravados con IVA solo destinaría el 4% de su salario a impuestos.

El anterior argumento es falaz dado a que el IVA grava al consumo y este depende directamente del ingreso, a mayor ingreso mayor consumo, por lo tanto un individuo con ingresos de 2,000 dólares no comprara solo 400 dólares en bienes que tienen IVA sino que gastara 1,600 dólares en este tipo de productos, por ende gastara 240 dólares en impuestos, lo que representaría el 12% de sus ingresos, que es la misma porporción del primer ejemplo. Es así que el IVA no es un impuesto regresivo sino que es un impuesto proporcional, se paga en función de lo que se consume y obviamente lo que se consume está en función de los ingresos disponibles de cada individuo.

Por su parte eliminar los aportes de los empleadores al seguro de salud obligatorio del IESS equipararía en cierta medida las condiciones de competencia desleal entre los empleadores formales y los informales, eliminando parte de las barreras o desincentivos que existen para que los empleadores informales se conviertan en formales. El incremento de la formalidad en la economía en el largo plazo genera menor elusión y evasión tributaria, por lo tanto es claro que eliminar los aportes patronales para salud y substituirlo con el incremento del IVA a la larga traerá mayores recursos al fisco y por ende a los servicios de salud.

Otro beneficio adicional de esta re-estructuración sería que el IVA es un impuesto que obviamente desincentiva el consumo, por lo tanto ayudaría a mermar el consumismo, mal que ha llevado a que las enfermedades más comunes por las que actualmente fallecen los ecuatorianos sean la diabetes y la hipertensión. Por lo tanto es claro que subir el IVA al 15% para eliminar el impuesto patronal a la generación de empleo del 5.71% sería socialmente deseable en la medida que se frene el exceso de consumismo.

Lo anterior se ve reforzado por el hecho de que los alimentos de origen natural como: leche, vegetales, hortalizas, carnes de animal en estado natural, etc. tienen tarifa en el IVA del 0%, no así los productos elaborados como gaseosas, snacks, comidas rápidas, etc estos últimos, son muy perjudiciales para la salud, por lo tanto una subida del precio en los bienes alimenticios cuyo consumo degenera la salud conllevaría al remplazo de estos bienes por aquellos que están gravados con IVA del 0% y que no son perjudiciales para la salud.

Por último cabe mencionar que Latinobarometro en Ecuador durante 2012 hizo la siguiente pregunta: “El Estado ecuatoriano, más que el sector privado, debería ser el principal responsable de proveer los servicios de salud. ¿Hasta qué punto está de acuerdo o en desacuerdo con esta frase?”. La respuesta a la anterior pregunta se midió en una escala de 1 a 7, siendo lo más bajo no estar para nada de acuerdo y lo más alto estar completamente de acuerdo, el resultado se inclino muy favorablemente por el estar de acuerdo, solo el 8.50% de los encuestaron contestaron menos de 3. Por lo tanto es evidente que la salud debe de financiarse mediante impuestos como el IVA o el ICE y no mediante aportes patronales.

En conclusión es evidente que la RPIS tiene una serie de deficiencias estructurales lo que impide avanzar más velozmente en el proceso de mejoras continuas que necesitan los servicios de salud pública. La existencia de cuatro sistemas dentro del sector público deriva en una serie de ineficiencias económicas que van desde la forma en la que se financian los servicios, pasando por la mala planificación de infraestructura dado a la duplicidad de funciones y por último a la existencia de un sistema de salud discriminativo que presta un  servicio desigual a los usuarios; discriminando entre no civiles y civiles; y entre ciudadanos pertenecientes al mercado laboral formal y ciudadanos del sector laboral informal o desempleados, por lo tanto es  evidente que el absurdo sistema de salud pública no garantiza plenamente el derecho de la salud de los ecuatorianos y urge realizar cambios drásticos en el sistema de salud pública para que los servicios de salud pública puedan ser de carácter universal. .

Fuentes:

Latinobarometro, encuesta para Ecuador 2012

Enlace ciudadano No 341      

Pagina web del IESS

Pagina web del MSP
Banco Central de Ecuador